La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la violencia obstétrica como aquella que sufren las mujeres durante el embarazo o el parto al recibir un maltrato físico, humillación, abuso verbal, o procedimientos médicos coercitivos o no consentidos. El concepto, sin embargo, no es pacífico, al menos si de lo que se trata es de reconocerlo como tal en la realidad de la atención sanitaria que se dispensa a las mujeres gestantes en la Comunitat Valenciana. Prueba de ello es el intenso debate que ha generado cuando a finales de 2021 los grupos de la izquierda que sostienen al Consell propusieron legislar sobre ello. Primero, a través de la ley integral contra la violencia sobre la mujer y, finalmente, mediante la ley de Salud. Técnicamente, desde el pasado uno de enero, fecha en el que el cambio legal entró en vigor, las autoridades sanitarias valencianas están impelidas a «garantizar las medidas proclives a combatir la violencia obstétrica definida según la OMS». Con esta fórmula, el debate político quedó cerrado, pero la controversia continúa en el ámbito sanitario, donde la regulación ha generado una oleada de protestas, aunque también ha proyectado las voces que aplauden lo que consideran un paso adelante.
En todo caso, muchos interrogantes siguen abiertos. ¿Era necesario el cambio legal? ¿Qué consecuencias puede tener? ¿Es correcto el trato que se dispensa a las mujeres embarazadas, en particular durante el parto? ¿Falta formación? ¿Se cumplen los protocolos? ¿Existe el parto respetado? ¿Hay margen de mejora? CVSemanal ha querido abordar estas cuestiones con cuatro profesionales de dilatada experiencia en el ámbito de la ginecología y la obstetricia y que defienden posturas distintas. La ginecóloga Ana Monzó, el ginecólogo Manolo Fillol y las matronas Maria José Alemany y Cristina Miragall atendieron la petición de este diario para sentarse a debatir. Lo que sigue es un resumen de una charla respetuosa e intensa que se prolongó durante hora y media en las instalaciones de Levante-EMV.
La regulación de la violencia obstétrica, un concepto ya introducido en otras comunidades como Cataluña y que el Gobierno de España estudia recoger en la futura ley sobre el aborto, fue el asunto más controvertido que sobrevoló durante toda la sesión. Y es que en este punto las posturas son muy divergentes. La matrona Maria José Alemany aplaude la iniciativa botánica porque «la única manera de que las cosas existan es nombrándolas». «Podemos debatir sobre si estamos o no de acuerdo en el término, pero no deberíamos seguir invisibilizando este problema. Tomar la violencia obstétrica en consideración garantiza que habrá que tomar medidas que beneficiarán a las mujeres».
Pero el concepto levanta ampollas. Ana Monzó, jefa de sección de ginecología en el Hospital La Fe de València y que dimitió de la Comisión Contra la Violencia de Género cuando el tripartito planteó regular este concepto a través de la ley contra el machismo, es tajante: «La regulación no es pertinente, de ninguna manera podemos asumir que existe violencia obstétrica. No se produce en nuestros paritorios. Ni el término es adecuado ni es una realidad y va a suponer un retroceso en los estándares de calidad y morbimortalidad maternoinfantil».
Manolo Fillol estuvo años en La Fe y después, al frente del servicio de Ginecología del hospital de la Plana en Castelló. Allí impulsó la experiencia de parto natural y no intervencionista. El ginecólogo dibuja otra realidad. Ya jubilado, aunque colabora con proyectos humanitarios en la India, apunta que en la definición cabe «todo trato que se da a la mujer gestante no respetuoso con sus opciones, no considerándola como un interlocutor o dándole un trato paternalista». «A mí me educaron dentro de la cultura de la violencia obstétrica y he tenido un trato paternalista, he actuado sin informarles de forma adecuada, sin preguntarles su opinión, pensando que lo hacía por el bien de ellas». Admite que se ha ido avanzando, pero cree básico hacer autocrítica.
En la línea de Monzó, a la matrona de La Fe Cristina Miragall , el término le genera «un profundo rechazo». «Un gran número de compañeras nos sentimos indignadas simplemente por el hecho de oír el término violencia unido al de obstetricia», apunta. «Consideramos que nos criminaliza y en nada hace justicia al bien hacer de las compañeras», añade. Miragall pone el foco en la connotación del término violencia que, destaca, la propia OMS define como «el uso deliberado de la fuerza». «Podemos hablar de que hay que hacer autocrítica, de que hay que mejorar, de que podemos ver la forma de ser más respetuosos, pero en ningún caso utilizar este término porque las consecuencias son muy graves», afirma. Tanto Miragall como Monzó se llevan las manos a la cabeza por el hecho de que la violencia obstétrica se tratara de regular en la ley de violencia de género. «La mayor parte del equipo multiprofesional que atiende a las mujeres en el embarazo, el parto y en el postparto somos mujeres. Pensar que deliberadamente ejercemos violencia contra ellas, por el mero hecho de serlo, equiparándonos a un maltratador, está tan fuera de lugar que por eso me planteé dejar la comisión», apunta la ginecóloga. «El término sigue, con lo cual el daño sigue», añade. Tanto ella como Miragall sostienen que desde que el debate estalló se está notando en la actividad profesional diaria. «Hay desconfianza, temor , más conflictos entre el personal médico/paciente e incluso denuncias», aseguran. «Muchas mujeres entran ya de uñas al paritorio», rematan.
Maria José Alemany, también jefa de Estudios de la Unidad Docente de Matronas, matiza a sus compañeras y recuerda que el convenio de Estambul recoge todo tipo de violencias ejercidas contra las mujeres entendidas como estructurales ya sea psicológicas, físicas o verbales. Pero más allá de esta disquisición, la matrona se apunta a la idea de autocrítica de Fillol: «No tengo ninguna duda de mis compañeras, pero creo que todas, de alguna manera, hemos fallado a las mujeres, hablándolas de una manera no conveniente, induciéndolas a ponerse una epidural con información sesgada, hemos sido cómplices y creo que ahora lo que toca es adaptarnos a la evidencia». «Se habla de violencia obstétrica no como una acusación personal o por una mala praxis, sino porque se da en el propio sistema, en el que los partos se abordan de una determinada manera», defiende. «Tenemos algún problema en entender que las mujeres son seres autónomos y tienen derecho a decidir».
Pero esta realidad que describe Alemany no es la que ocurre en los paritorios de La Fe, según afirman Monzó y Miragall. «Creo que vivís en otra órbita», asesta Monzó, que sostiene que las cosas han cambiado y evolucionado mucho, tanto en los protocolos, como en la atención que se presta. «Es cierto que hacer una episiotomía (incisión que se hace en el tejido entre la abertura vaginal y el ano durante el parto) era algo casi rutinario, pero hace mucho tiempo que se ha dejado de hacer de forma rutinaria, la plantilla se ha renovado y sus dinámicas no tienen ya nada que ver cómo cuando yo empecé». «Y eso -remata-es a costa de la autocrítica». «La atención actual en los paritorios es correcta y desde todos los puntos de vista se respeta a la mujer y se consideran sus opciones siempre que sea posible», señala.
Alemany admite que lleva algunos años fuera de la primera línea del paritorio, pero que aunque las cosas haya cambiado respecto a cuando ella empezó, se muestra convencida de que no se escucha la voz de las mujeres. Hace referencia a los últimos artículos y tesis publicadas en las que miles de mujeres han expresado su malestar «porque no las escuchamos con los oídos abiertos». Testimonios de todo tipo, relata Alemany, que evidencian que no se las tiene en cuenta. Fillol avala este argumento e insiste en que, a pesar de los avances, «la violencia obstétrica sigue existiendo». «De forma reciente, he visto cómo cuando una mujer va con su plan de partos, la cogen de uñas; queda mucho camino por recorrer». El plan de partos es un documento donde las mujeres gestantes expresan cómo quieren su parto (más o menos intervencionista). Fillol cita otras prácticas que considera irrespetuosas como el impedimento para que las mujeres deambulen durante la dilatación o la prohibición de darles de comer o beber o que la mujer no pueda estar con su familia en determinados hospitales. «Así es normal que la mujer lo viva mal», reflexiona.
Miragall introduce otro elemento en el debate y habla de la «percepción subjetiva» de las mujeres que, según afirma, muchas veces llegan al paritorio con una imagen «idealizada». «No se les enseña la parte patológica del parto, la urgencia obstétrica», apunta. Monzó da un dato demoledor: el 60 % de las mujeres que tienen una complicación en el parto ocurre en casos que, a priori, son de bajo riesgo. Alemany, sin embargo, pide centrar el debate en los partos «normales y fisiológicos» al entender que la dinámica cambia cuando existe una urgencia, si bien apela a la ley de autonomía del paciente y sobre todo apuesta por «escuchar a las mujeres». «Son un agente social y de cambio, no podemos hacer todo por el pueblo, pero sin el pueblo», apunta. Pero las profesionales de La Fe mantienen que en la zona cero se topan con situaciones al límite. «Hay mujeres que se niegan a que el médico se asome por allí, aunque el parto sea de riesgo». «El feto viable tiene unos derechos que también hay que respetar», subraya Monzó. Aun así, tanto Monzó com Miragall insisten en que si el parto no tiene complicaciones, la intervención médica es mínima y relatan la experiencia de La Fe de los «partos a puerta cerrada» en los que la mujer pare acompañada de su matrona y sin intervención médica. «Las matronas leemos el plan de partos y las mujeres pueden deambular, usar pelotas...», asegura Miragall, que admite que, aunque pueda darse algún caso de trato irrespetuoso, no puede hablarse de violencia obstétrica.
Fillol aprovecha para explicar la experiencia del hospital de la Plana. Rememora que la clave fue apoyar el «ideario» de las matronas. Lo primero fue definir el parto de bajo riesgo y atribuirlo exclusivamente a las matronas. «La evidencia científica te dice que es mejor que el parto lo atienda la matrona porque los médicos somos más intervencionistas». Recuerda las pegas legales que puso la conselleria, aunque se sortearon con la normativa interna del hospital: «Representaba una cesión del área de poder de los obstetras ginecólogos y también asumir responsabilidades por parte de las matronas». «Se creó una nueva cultura y ha funcionado», afirma. Fillol admite que esta experiencia no se ha extrapolado a otros hospitales en buena medida porque el personal ginecólogo no quiere ceder áreas de poder al considerarse responsable único. Tampoco, admite, algunas matronas están por la labor. Miragall y Monzó responden. La primera para asegurar que siempre ha tenido autonomía y que si el parto no se complica «el médico no viene, salvo si lo llamo». La ginecóloga de La Fe apunta a las diferencias entre un hospital comarcal y otros que, como en el que ella trabaja, atiende una media de veinte partos al día. «Sabemos que habéis dado un pasito más -admite dirigiéndose a Fillol- pero mi hospital es muy duro».
La transparencia de la Conselleria de Sanidad también surge. Alemany sostiene que existe opacidad y que, por ejemplo, es muy difícil saber cuántas episiotomías se hacen en los centros. Monzó, sin embargo, niega la mayor y mantiene que existe un sistema de registro de todos los partos. Fillol echa en falta «una evaluación del trato que se da a las mujeres» y denuncia que la tasa de cesáreas de cada hospital dejó de formar parte de los acuerdos de gestión por los que se cobra la productividad. «Cuesta mucho mantener una tasa baja de cesáreas como logramos en La Plana», dice. El ginecólogo deja caer lo que ocurre en hospitales privados, donde en festivos «hay una caída significativa del número de partos». Sobre la transparencia, Monzó mantiene que existen encuestas de satisfacción de las pacientes que arrojan otros datos y que, en todos los hospitales, públicos y privados, hay equipos de guardia que atienden partos a diario.
Durante el diálogo se reflexiona también sobre propuestas de mejora. Alemany defiende que la asistencia correcta no puede depender del profesional y por ello es importante los protocolos. Lamenta que en la mayoría de hospitales la estrategia del parto normal no se aplica y cree que un avance importante fue la propuesta aprobada por las Corts de crear casas de nacimientos, un concepto distinto y amplio en el que la atención al embarazo y la crianza se sale del ámbito hospitalario, donde, por ejemplo, se trata la analgesia de otra manera. La casa de partos, que atienden exclusivamente matronas, es la alternativa al parto domiciliario y se circunscribe a partos de bajo riesgo. Monzó, por su parte, mejoraría la comunicación y la información, pero, subraya, «en los dos sentidos», tanto de la mujer que opta por un parto mínimamente intervenido, como de la que opta por uno más «medicalizado», porque «cada una de las dos opciones puede tener ventajas e inconvenientes y, a veces, se condiciona mucho a las mujeres para que opten por uno u otro sin tener la información completa». Miragall insiste también en la importancia de una buena información a las pacientes e insiste en que muchas veces «se idealiza» el parto. «Me atrevería a decir que el 95 % de las mujeres cuando entran por la puerta lo primero que piden es la epidural», añade. Fillol admite que la regulación sin más en la ley no soluciona el problema y plantea que en los acuerdos de gestión con los hospitales se establezca una serie de objetivos relacionados con la atención respetuosa de la mujer. Además, pide formación a todo el personal médico y subraya que el parto tiene «una carga emocional» muy importante para las mujeres. «Debemos estar extremadamente atentos a sus opiniones», concluye.
